Wenn man eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen möchte, kann es sinnvoll sein, Krankenakten von Krankenkasse, kassenärztlicher Vereinigung und vom Hausarzt anzufordern. Die Einholung dieser Auskünfte ist jedoch keinesfalls verpflichtend.
Für eine rechtssichere und zugleich vorteilhafte Annahme in der Berufsunfähigkeitsversicherung ist zudem der richtige Umgang mit den so gewonnenen Informationen ganz entscheidend.
Inhalt dieses Artikels
- Wann sollte ich die Krankenakte von der Krankenkasse oder die Patientenakte vom Hausarzt anfordern?
- Anforderung von Patientenakten beim Hausarzt
- Mustertext / Vorlage – Krankenakten bei der gesetzlichen Krankenversicherung anfordern
- Mustertext / Vorlage – Krankenakten bei der kassenärztlichen Vereinigung anfordern
- Umgang mit GKV / KAV Auskünften und Patientenakte
- Korrigieren und Löschen von falschen Abrechnungsdiagnosen
- Fazit – GKV Auskunft, Krankenakten und Patientenakten
Wann Versichertenauskunft oder Patientenakte vom Hausarzt anfordern?
Die vorvertragliche Anzeigepflicht bei Abschluss einer BU wird zunächst im §19 Versicherungsvertragsgesetz geregelt. Dieser setzt (nur) eine zumutbare Gedächtnisleistung des Versicherungsnehmers voraus.
Diese zumutbare Gedächtnisanstrengung meint grundsätzlich (nur) sorgfältiges und gründliches Nachdenken.
Krankenakten von Krankenkassen, kassenärztlicher Vereinigung oder Patientenakten von Ärzten müssen Sie für den Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung NICHT anfordern. Es kann jedoch im Einzelfall sinnvoll oder sogar notwendig sein.
Kommt es zum Leistungsfall in der Berufsunfähigkeitsversicherung, prüft der Versicherer im Regelfall (zumindest in den ersten 10 Jahren der Vertragslaufzeit) ob Sie die vorvertraglichen Anzeigepflichten bei Abschluss erfüllt haben.
Unstimmigkeiten müssten Sie dann, wenn es Ihnen per Definition mies geht (BU-Leistungsfall), langwierig mit dem Versicherer ausdiskutieren.
Liegt tatsächlich eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung vor, kann das Rechtsfolgen bis hin zur Leistungsverweigerung haben. Mehr dazu im Artikel Rechtsgrundlagen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzungen.
Das Anfordern von Krankenakten ist immer dann sinnvoll, wenn …
- gefühlt massive Gedächtnislücken bestehen
- bestimmte Risikotrigger vorliegen
- BU-Aktionen mit scharfem Fokus auf Verjährung bestimmter Umstände angestrebt werden
Immer dann, wenn Sie beispielsweise komplexere Behandlungsverläufe nicht aus dem Gedächtnis rekonstruieren können, kann die Anforderung sinnvoll sein.
Bei Vorliegen bestimmter Risikotrigger (mehr dazu im Nachgang) kann es nicht nur sinnvoll, sondern sogar notwendig sein bestimmte Unterlagen anzufordern. Dazu werde ich Sie dann schon nach Besprechung des Gesundheitsfragebogens explizit auffordern.
Soll eine BU-Aktion mit einfachen Gesundheitsfragen abgeschlossen werden, ist die Anforderung von Krankenakten häufig sinnvoll oder notwendig. Um mit verkürzten Abfragezeiträumen auf Verjährung zu spekulieren, sollte das „Durchschleifen“ (fortdauernde Abrechnung von Dauerdiagnosen) bestimmter Vorerkrankungen ausgeschlossen werden.
Risikotrigger für die Anforderung von Krankenakten und Patientenakten
Meine Interessenten bitte ich dann die Krankenakten von GKV und kassenärztlicher Vereinigung anzufordern, wenn nach Besprechung meines Gesundheitsfragebogens im Ersttermin bestimmte Risikotrigger vorliegen.
Beispielhafte Risikotrigger (nicht abschließend) …
| Story | Maßnahme |
|---|---|
| langwierige oder über mehrere Behandler verteilte Magen-Darm-Storys | GKV + kassenärztliche Vereinigung |
| langwierige (wiederkehrende) oder über mehrere Behandler verteilte Haut-Storys | GKV + kassenärztliche Vereinigung |
| Behandlung psychisch manifestierter Erkrankungen, insbesondere auch medikamentös | GKV + kassenärztliche Vereinigung |
| Frau über 25 mit dem ein oder anderen Gyn-Problem (bspw. Kinderwunsch etc.) | GKV + kassenärztliche Vereinigung |
In Bezug auf meinen Beratungsablauf zur Aufbereitung der Gesundheitshistorie vor Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung ist die Anforderung von GKV-Akten / kassenärztlicher Vereinigung oder Patientenakten immer nur ein gezielter Zwischenschritt.
Für die spätere, gleichermaßen rechtssichere wie vorteilhafte Annahme sind weitere Schritte erforderlich, beispielsweise Arztberichte und Befunde.
Eine vorliegende Akte ist niemals bereits die eigentliche Problemlösung, sondern dient nur als Entscheidungsgrundlage in Bezug auf die nächsten sinnvollen Schritte. Entscheidend ist also der Umgang mit den Krankenakten, mehr dazu im entsprechenden Abschnitt.
Anforderung von Patientenakten beim Hausarzt
Gegenüber Ihrem Hausarzt besteht das Recht auf Einsichtnahme in die Patientenakte gemäß §630g BGB. Kopien können (idR ca. 50 Cent pro Seite) Ihnen in Rechnung gestellt werden. Dank aktueller EuGH Entscheidung ist die erste Kopie der Patientenakte nun sogar kostenlos.
Einer besonderen Formanforderung zwecks Auskunftserteilung bedarf es nicht. Ist es nicht möglich die Unterlagen persönlich abzuholen, können Sie die nachfolgende Vorlage verwenden.
Entsprechend liest man sehr häufig, dass vor Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung die Patientenakte vom Hausarzt angefordert werden soll. Grundsätzlich spricht auch nichts gegen eine solche Einsichtnahme / Kopieren der Akte als Gedächtnisstütze, so lange es auch dabei bleibt.
Die Folgeschritte können ein Problem sein. All zu häufig begegnen mir in meiner beruflichen Praxis dann Interessenten, die ob der ein oder anderen (nebensächlichen) Story direkt in Konfrontation mit ihrem Hausarzt gingen.
So ziemlich das Dümmste, was man tun kann. Hausärzte haben genug administrative Aufwände um die Ohren. Die nerve ich nicht vorab unstrukturiert wegen zig Kleinigkeiten. Ich brauche meine Hausarzt für die zielgerichtete Aufbereitung relevanter Vorerkrankungen später noch als Verbündeten. Beispielsweise für die Ausstellung sinnvoller Arztberichte.
Patientenakte vom Hausarzt anfordern? Okay, wenn Sie wollen. Aber bitte belassen Sie es dann auch dabei. Alles weitere besprechen wir ERST in der Beratung.
Mustertext / Vorlage – Versichertenauskunft GKV
Für die Versichertenauskunft / Anforderung von Krankenakten der gesetzlichen Krankenkassen können Sie meine nachfolgende Vorlage / Mustertext verwenden.
Die Rechtsgrundlagen ergeben sich aus §305 SGB V Absatz 1 und §83 SGB X. Beide Anspruchsgrundlagen sind in der Vorlage benannt. Der maximale Zeitraum beträgt 10 Jahre, aber nur wenige Krankenkassen erteilen derart umfangreiche Auskünfte.
Generell ist die Qualität und Aussagekraft dieser GKV Auskünfte von Krankenkasse zu Krankenkasse stark unterschiedlich. Deswegen sollte immer zeitgleich auch die kassenärztliche Vereinigung Ihres Bundeslandes abgefragt werden, siehe Abschnitt Mustertext / Vorlage – Krankenakten bei der kassenärztlichen Vereinigung anfordern.
Welche Informationen besitzt die gesetzliche Krankenkasse?
- Abgerechnete Behandlungen und Medikamente
- Arbeitsunfähigkeiten
- Krankenhausaufenthalte
- Zahnersatz und Kieferorthopädie
- Kurbehandlungen und Anschlussheilbehandlungen
- ambulante Psychotherapie
Insbesondere die tatsächlich gemäß ICD-10 abgerechneten Diagnosen sind für die Aufbereitung der Gesundheitshistorie für eine Berufsunfähigkeitsversicherung wichtig.
Längst nicht alle Krankenkassen übermitteln diese Diagnoseschlüssel. Oder die ICD-10 werden zwar übermittelt, aber nicht vollständig inklusive Unterscheidung in Verdacht / Ausschluss / gesichert ( V / A / G ).
Alternativen zur förmlichen Auskunft
Einige gesetzliche Krankenkassen bieten digitale Auskünfte / Patientenquittungen an. Insbesondere der Marktführer Techniker Krankenkasse bietet mit dem TK-Safe diese Option.
Diese Auskünfte sind inhaltlich aber nicht mehr als ein unvollständiger Quickcheck und zeitlich meist auf 18 Monate oder 4 Jahre beschränkt.
Problemstellungen GKV Auskunft
Die GKV Daten sind im Regelfall nicht vollständig / abschließend. Eine Auskunft bei der kassenärztlichen Vereinigung sollte immer zeitgleich angefordert werden.
Zudem sind die Behandlungen der letzten 2 Quartale regelmäßig nicht enthalten.
Mustertext / Vorlage – Versichertenauskunft kassenärztliche Vereinigung
Die kassenärztlichen Vereinigungen sind insbesondere auch für die Abrechnung der Ärzte mit den Krankenkassen verantwortlich. Jedes Bundesland hat eine solche kassenärztliche Vereinigung (NRW hat 2 davon).
Sie haben ärztliche Behandlungen in verschiedenen Bundesländern in Anspruch genommen? Schreiben Sie bitte alle kassenärztlichen Vereinigungen an, in deren Zuständigkeitsbereich Sie Ärzte aufgesucht haben.
Für den Antrag auf Versichertenauskunft bei der kassenärztlichen Vereinigung können Sie meine Vorlage / meinen Mustertext verwenden:
Die Angabe eines Zeitraums (maximal 10 Jahre), sowie die Verwendung der Anspruchsgrundlage §83 SGB X ist wichtig. Hintergrund ist die teils eigenwillige Auslegungen des BSG Urteil vom 2. November 2010, Az.: B 1 KR 12/10 R im Zusammenhang mit dem Abs. 1 des §305 SGB V.
Dem Antrag auf Versichertenauskunft sollte ein Legitimationsnachweis (Kopie Personalausweis / Reisepass) beigelegt werden.
Umgang mit GKV / KAV Auskünften und Patientenakte
Hat man Krankenakten von Krankenkassen, kassenärztlicher Vereinigung oder Patientenakten vom Hausarzt angefordert, finden sich nicht selten Abweichungen gegenüber den aus Ihrer Sicht tatsächlich erfolgten Behandlungen und Vorerkrankungen.
Man spricht hier unter anderem vom Thema falsche Abrechnungsdiagnosen.
An dieser Stelle ist es wichtig einen kühlen Kopf zu bewahren. Aus meiner beruflichen Erfahrung gibt es an dieser Stelle zwei Optionen:
- auf Krampf Recht behalten
- eine rechtssichere und medizinisch vorteilhafte Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen
Diese beiden Optionen schließen sich regelmäßig gegenseitig aus. Der ein oder andere Interessent wählt Möglichkeit 1, obwohl eigentlich Möglichkeit 2 gewollt ist.
Bitte vermeiden Sie unnötige Konfrontationen mit Ärzten oder Korrekturbemühungen. Wir besprechen im Beratungsablauf gemeinsam, wie man zielgerichtet die jeweiligen Probleme lösen kann. Dafür muss ich mir zunächst einen Überblick verschaffen, insbesondere basierend auf dem Gesundheitsfragebogen im Ersttermin.
Im Antrag einer Berufsunfähigkeitsversicherung sind die gesamten Gefahrumstände (nicht einzelne Diagnosen), nach denen der Versicherer gefragt hat und die gleichzeitig Gefahrerheblichkeit / Entschlussrelevanz haben, angabepflichtig. Das heißt explizit NICHT reines Diagnosebingo.
Für eine rechtssichere Lösung, samt später vorteilhafter medizinischer Annahme in Folge ist die tatsächliche Aufbereitung der Gesundheitshistorie relevant. Die reinen Inhalte der GKV / KAV Akte im Regelfall aber meist scheiß egal.
Einfache Beispiele:
- Bei Bluthochdruck geht es um die Messergebnisse, Hintergründe, Laborbefunde. Die sind zu beschaffen, zu sichten und zu bewerten.
- Bei bildgebender Diagnostik (MRT / CT / Röntgen) geht es eben um diese Befunde, nicht darum, was ggf. ein Hausarzt ein paar Tage vorher per Handauflegen diagnostiziert oder abgerechnet hat.
- Abrechnungsdiagnosen: Wenn eine Frauenärztin sinnlos lustige F-Diagnosen abrechnet, ist das im Regelfall völlig harmlos. Schon weil der Frauenarzt das weder abschließend diagnostizieren noch behandeln kann (und somit eigentlich auch niemals “G” für gesichert abrechnen dürfte).
Die tatsächliche Aufbereitung der Gesundheitshistorie (beispielsweise durch eine Risikovoranfrage) erfolgt grundsätzlich im W-Schema:
WAS war WANN, WARUM, WIE wurde BEHANDELT, WANN war WIEDER GUT.
Das ist die vollständige Angabe der erfragten Gefahrumstände und bedingt regelmäßig eine entsprechende Belegführung über bspw. Befunde oder Krankenhausentlassungsberichte. Ist diese Art der Belegführung nicht möglich, ist der zusammenfassende Arztbericht (ugs. Attest) das Mittel der Wahl. Siehe Artikel: Arztbericht in der Berufsunfähigkeitsversicherung
Von „do it yourself“-Maßnahmen, Rechthaberei und ähnlichen, nicht zielgerichteten Ansätzen, rate ich eindringlich ab.
Korrigieren und Löschen von falschen Abrechnungsdiagnosen
Insbesondere telefonisch erhalte ich häufig Anfragen zur Löschung und Korrektur falscher Abrechnungsdiagnosen. Natürlich ohne, dass mir überhaupt ein Gesundheitsfragebogen oder eine Anfrage für einen Ersttermin vorliegt.
Derartige Bemühungen haben nichts mit zielgerichteter Aufbereitung der Gesundheitshistorie zu tun, sie fallen unter die Kategorie Rechthaberei.
Grundsätzlich besteht ein Korrekturanspruch gegenüber der Krankenkasse. Dieser ergibt sich aus Abs. 1 §305 SGB V:
„Auf Antrag der Versicherten haben die Krankenkassen abweichend von § 303 Absatz 4 Diagnosedaten, die ihnen nach den §§ 295 und 295a übermittelt wurden und deren Unrichtigkeit durch einen ärztlichen Nachweis belegt wird, in berichtigter Form bei der Unterrichtung nach Satz 1 und bei der Übermittlung nach den Sätzen 2 und 3 zu verwenden. Den Antrag nach Satz 6 haben die Krankenkassen innerhalb von vier Wochen nach Erhalt des Antrags zu bescheiden.“
Abs. 1 Satz 6 des §305 SGB V
Der Versicherte kann also die Korrektur dieser Daten von der Krankenkasse verlangen, WENN dieser Antrag durch einen ärztlichen Nachweis belegt wird. Ein Korrekturanspruch gegenüber dem Arzt selbst besteht allerdings nicht.
Korrektur / Löschung löst nicht automatisch das Problem
Die Löschung einer falschen Diagnose erfüllt nicht die Anzeigepflichten gegenüber dem Versicherer. Denn im Regelfall lag der Diagnose ja zumindest ein (wenn auch völlig anders gearteter) Arztbesuch und somit irgendeine gesundheitliche Beeinträchtigung zu Grunde.
Dieser Gefahrumstand ist ggf. unverändert angabepflichtig und möglicherweise durch ärztliche Unterlagen aufzubereiten. Salopp: Der Versicherer will wissen, was Sie tatsächlich hatten, nicht was Sie „nicht“ hatten.
Kann also gut sein, dass ich die Hilfe meines Arztes bei der eigentlichen Aufbereitung noch brauche. Blöd, wenn ich das Verhältnis zwischen Arzt und Patient schon nur ob eine Löschbemühung völlig zerstört habe.
Die meisten Ärzte rechnen nicht böswillig falsch ab und haben schon durch die eigene Berufswahl eine gewisse generelle Hilfsbereitschaft. Allerdings haben Ärzte in der Regel auch mind. 6 Jahre gelernt Gott zu sein und wurden danach immer wie Gott behandelt. Auf – insbesondere hinsichtlich der Art und Weise ungeeignete – Kritik reagieren Ärzte allgemein nicht sonderlich gut. Sie sind der falsche Sparringspartner für sinnlose Rechthaberei.
Sinnvoller ist es, wenn man die für den Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung erforderliche Aufbereitung der Gesundheitshistorie (bspw. Arztberichte, Befunde etc.) strukturiert und zielgerichtet angeht. Ich kann mich auch nach einer 4stelligen Anzahl an BU-Beratungen nicht an einen einzigen Fall erinnern, wo das Löschen von Diagnosen die Lösung gewesen wäre.
Fazit – GKV Auskunft, Krankenakten und Patientenakten
Für einen Ersttermin benötige ich generell nur meinen eigenen Gesundheitsfragebogen Berufsunfähigkeitsversicherung sorgfältig ausgefüllt und unterschrieben. Dieser Gesundheitsfragebogen ist die Gesprächsbasis für die nachfolgende Aufbereitung der Gesundheitshistorie.
Maßnahmen über die vom Gesetzgeber geforderte zumutbare Gedächtnisleistung hinaus sind nicht zwangsläufig erforderlich. Im Einzelfall gibt es aber gute Gründe dafür. Meinen Interessenten werde ich immer schon im Ersttermin mitteilen, ob weiterführende Auskünfte benötigt werden.
Grundsätzlich spricht nichts gegen das Anfordern von GKV Akten, einer Versichertenauskunft der kassenärztlichen Vereinigung oder gegen Patientenakten vom Hausarzt. Entscheidender ist aber der Umgang mit diesen Informationen.
Wer eine Berufsunfähigkeitsversicherung rechtssicher und medizinisch vorteilhaft abschließen möchte, sollte von überstürzten „do it yourself“-Handlungen Abstand nehmen.
Nachfolgend finden Sie noch einmal alle Vorlagen / Mustertexte aus diesem Artikel:
Wie kommt man an die Akte der letzten 10 Jahre? Gkv gibt mir nur 6 Jahre und KV nur 5 Jahre. Beide behaupten, dass alles davor schon gelöscht wurde?
Das muss doch gelogen sein, oder wie kommt eine Versicherung im Leistungsfall an die Akten, die ja dann schon mehr als 6 oder sogar. 10 Jahre alt sind? Es muss doch eine Möglichkeit geben um die vorvertragliche Anzeigepflicht zu überprüfen, oder sind die Krankenkassen erst bereit die Akten rauszurücken, wenn man mit Anwalt droht?
Ist im Blog beschrieben (Abschnitt Mustertext Versichertenauskunft) und liegt an den Anspruchsgrundlagen. Die 10 Jahre ergeben sich aus §83 SGB X, sprich aus der elektronischen Datenbearbeitung. Wird das Auskunftsersuchen gem. SGB V verlangt – was fälschlich sehr oft passiert – besteht kein 10Jahresanspruch. Gleichzeitig haben GKV und KAV jeweils arbeitszeitsparendes Backup aus uralten Urteilen (bspw. Bundessozialgericht), welche auf Anspruchszeiträume von bspw. 4 Jahren abstellen. Hintergrund war eine Zeit, in der solche Daten in Hängeregistern lagen und eben nicht elektronisch verarbeitet wurden.
Wie gesagt, steht alles im Blogartikel.
Im Jahr 2023 wird aber keine GKV / KAV behaupten können, dass die Daten erst seit 4 Jahren elektronisch verarbeitet werden. Das aber nun ggü. KV / KAV durchzusetzen, benötigt viel Glück, Zeit und Nerven. In der Regel wird kaum jemand ob einer GKV-Auskunft bis zum Bundesozialgericht durchklagen.
In der Praxis sehe ich da aber erfahrungsgemäß auch keine großen Probleme. 10-Jahreszeiträume sind worst case Zeiträume. Also bspw. Operationen, stationäre Aufenthalte und Kuren oder zum Teil psychisch manifestierte Erkrankungen. Das sind normalerweise Storys, an die ich mich erinnern kann.
Sicherlich nicht mehr im Detail. Aber bei der vom Gesetzgeber geforderten zumutbaren Gedächtnisleistung sollten bei solchen worst case Storys zumindest rudimentäre Erinnerungen im Sinne von „da war doch was“ auftauchen.
Diesen Erinnerungen kann ich dann im Detail nachgehen. Krankenhausentlassungsberichte (gesetzlich verpflichtend erstellt) sind beispielsweise für 10 Jahre vorzuhalten. Wenn ich also weiß, da war was, komme ich auch zielgerichtet an die Informationen.
Ob man das in der Praxis überhaupt braucht … oder ob Belegführung erforderlich oder eine einfache Eigenangabe ausreichend ist … oder obb die Nummer überhaupt Relevanz im Sinne Ausprägung der Antragsfragen hat … Ganz anderes Thema und höchst individuell zu beurteilen.